Новости
Почка или диализ: что лучше для пациента?
Главный трансплантолог Новосибирской области рассказал о критериях выбора
Разобраться в этих вопросах помог эксперт, главный внештатный трансплантолог Министерства здравоохранения Новосибирской области, врач хирург высшей категории Александр Быков.
Как подбирается и проверяется донорская почка?
Как поделился эксперт, иногда пациенты опасаются пересадки почки и выбирают жизнь на диализе. Сомнения может вызвать технология предварительной проверки донорского органа: насколько он сохранен, нет ли в нём скрытых дефектов, патологий, инфекций.Пригодность донорского органа для трансплантации оценивается по многим параметрам, которые включают как лабораторные, так и инструментальные методы диагностики, объясняет Александр Юрьевич. Оцениваются функциональные показатели работы донорских почек (для этого проводятся лабораторные исследования), выполняется УЗИ с целью исключения очаговых поражений почки, в том числе, возможных опухолей, исключаются другие патологии – например, камни, кисты и так далее. Иногда используются дополнительные уточняющие методы исследования – такие, как компьютерная томография, пункционная биопсия почки. Иными словами, донорская почка обязательно всесторонне проверяется.
В обязательном порядке у донора исключается наличие таких инфекционных заболеваний, как вирусные гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис. Положительные результаты являются строгим противопоказанием для донорства.
Кроме этого, проводятся исследования для исключения потенциально опасных инфекционных заболеваний – например, гнойно-воспалительных, пневмонии, туберкулёза и им подобных. Также принимается во внимание наличие и выраженность у донора сопутствующих заболеваний или состояний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза и других.
Другой важный момент: насколько индивидуально подбирается орган? Эксперт заверяет: выбор в каждом конкретном случае осуществляется предельно индивидуализированно. Прежде всего, для подбора принимаются пациенты, у которых имеется отрицательный тест перекрёстной лимфоцитотоксической пробы (теста cross-match test). Тест используется для обнаружения у пациента антител к HLA (лейкоцитарные антигены человека) донора. Положительный тест говорит о наличии у пациента антител, направленных против HLA-антигенов донора и, соответственно, о высоком риске отторжения донорской почки. Тест выполняется всем пациентам, находящимся в листе ожидания донорской почки, и является определяющим для подбора пары донор-реципиент.
Обязательно принимается во внимание возраст донора и реципиента, период ожидания донорского органа, неотложность ситуации у конкретного пациента в листе ожидания, как один из примеров – отсутствие долгосрочного диализного (сосудистого) доступа у сохранного для трансплантации пациента, что переводит операцию пересадки почки в разряд неотложных.
Почему пересаженная почка может заработать не сразу, а спустя время?
Первичная функция пересаженной почки, а именно так называется быстрое «включение» почки в работу, с большей вероятностью (до 98% случаев) характерна для трансплантатов, полученных от родственных доноров. Причины вполне понятны: родственные доноры — это здоровые люди, операция носит плановый характер, выполняется на фоне благоприятной гемодинамики. Период ишемии, в течение которого донорский орган не получает кровоток, в этом случае минимальный и не превышает полутора-двух часов.Донорские органы от посмертных доноров (почка, в том числе) более подвержены воздействию ишемических повреждений, период ишемии может достигать трёх и более часов. В таком случае первичная функция почки наблюдается реже, в среднем — у 60-70% прооперированных больных.
В отдельных случаях в период от одних суток до двух-трёх недель длится острое почечное повреждение трансплантата, когда почка работает не в полную силу, сохраняются симптомы почечной недостаточности, высокие уровни мочевины, креатинина. В данный период времени требуется периодическое проведение процедур гемодиализа (ГД) или перитонеального диализа (ПД). Тем не менее, как правило, такой период всё же заканчивается восстановлением в полном объёме функции пересаженной почки, и пациент перестаёт нуждаться в процедурах диализа.
Отторжение донорского органа: какой риск?
Некоторых пациентов страшит мысль, что донорский орган может «не прижиться», отторгнется организмом и всё вернётся «на круги своя», болезнь никуда не исчезнет, а сам процесс отторжения может тяжело протекать и состояние может стать ещё хуже, чем до пересадки.Александр Юрьевич прямо говорит, что несмотря на возможности современной иммуносупрессивной терапии (терапии, снижающей функцию иммунной системы), полностью исключить проблемы, которые приводят к утрате функции пересаженной почки, нельзя. И это не всегда связано, собственно, с отторжением пересаженной почки: трансплантат может быть утрачен из-за хирургических, инфекционных, других осложнений, возникших после операции. Однако, проблемы такого рода развиваются в редких случаях. При этом при лечении развившихся осложнений выбор между трансплантатом и пациентом всегда делается в пользу жизни и здоровья пациента.
В подтверждение своих слов эксперт приводит следующие цифры. По данным Новосибирского регистра пациентов после трансплантации почки:
- в 2021 году выполнено 23 пересадки, возвратов на гемодиализ в течение одного года – два;
- в 2022 году 32 пересадки, один возврат на ГД;
- в 2023 году 31 пересадка, возврат на ГД в двух случаях, из них одному пациенту выполнена повторная трансплантация в течение шести месяцев;
- в 2024 году 41 пересадка почки, возврат на ГД потребовался трём пациентам.
В настоящее время в Новосибирской области проживает 312 человек с функционирующими трансплантатами почки.
Наиболее длительный период наблюдения после трансплантации почки составляет 19 и 20 лет.
Выживаемость пациентов: однолетняя – 98%, пятилетняя – 93%, десятилетняя – 83%.
Выживаемость трансплантатов: однолетняя – 94%, пятилетняя – 82%, десятилетняя – 62%.
Эксперт заверяет, что врачи прилагают все усилия (и пациентов ориентируют так же), чтобы период нормальной работы пересаженной почки составил не менее 10 лет.
Как меняется состояние иммунной системы после пересадки?
Слабый иммунитет после пересадки вследствие приёма иммуносупрессантов – один из основных страхов, препятствующих сделать выбор в пользу пересадки органа. Также пациентов пугает возможное на фоне ослабления иммунитета развитие опухолей и частые инфекции по этой же причине.
Эксперт подтверждает, что трансплантация органа, действительно, подразумевает приём иммуносупрессивных препаратов всё время, пока функционирует пересаженный орган.
Задача наблюдающих врачей – соблюсти некий баланс при подборе необходимой схемы лечения, чтобы эффект иммуносупрессии был достаточным, но не избыточным. На практике это означает, что функция иммунной системы подавляется только в минимально необходимой мере, чтобы организм мог бороться с инфекциями и опухолевыми клетками.
Это равновесное состояние иммунной системы достигается не сразу, не в один момент. В начале лечения, сразу после пересадки органа, дозы препаратов назначаются высокие, и риск инфекционных осложнений увеличивается. Но благодаря врачебному контролю, который обязательно включает регулярный клинический осмотр пациента, определение концентрации лекарственных препаратов в крови, функциональные почечные тесты, другие лабораторные показатели, а также соблюдению рекомендаций большей части пациентов удаётся преодолеть критический период.
В среднем, «опасный» период длится первые 6-12 месяцев после пересадки. В это время пациенту необходимо особенно тщательно беречься и строго соблюдать все рекомендации врачей, но зато в последующие годы он сможет вполне благополучно жить, не опасаясь за «слабый иммунитет».
Пытаться сравнить «иммунные системы» в каких-то конкретных цифрах у пациентов с трансплантатом почки и на диализе достаточно затруднительно. Однако, у пациентов, получающих гемодиализ, были отмечены изменения в иммунной системе, так же говорящие о развитии иммуносупрессии. Например, это изменение соотношения лимфоцитов в пользу увеличения супрессоров/цитотоксических клеток на фоне уменьшения Т-хелперов, низкая функциональная активность лимфоцитов, низкая концентрация интерлейкинов, моноцитопения и общая лимфопения.
К тому же, ГД как метод лечения несёт в себе определённые риски более частого развития заболеваний, связанных, например, с контактом с кровью, наличием анемического синдрома, необходимостью применения антикоагулянтов, рисков дисфункции диализного доступа и многих других.
Лекарственная терапия: могут ли быть сложности?
В процессе выбора между пересадкой почки и диализом может возникнуть серьёзный вопрос необходимости постоянного приёма большого количества лекарств, в том числе, гормональных препаратов после пересадки, что, в свою очередь, может вредить пересаженной почке. Многие слышали о развитии на фоне приёма лекарств специфических осложнений, например, сахарного диабета, остеопороза и других. Беспокоит пациентов и доступность дорогостоящих импортных лекарств и возможная замена оригинальных препаратов на дженерики.
По словам эксперта, любой вид лечения хронической болезни почек методом заместительной почечной терапии (диализа либо трансплантации почки) подразумевает приём лекарственных препаратов по той или иной схеме. Пациентам диализа также необходим постоянный приём целого ряда лекарственных препаратов – например, для коррекции анемии, метаболических нарушений, лечения минеральных и костных нарушений (риски развития остеопороза больше при проведении диализных процедур). Риск развития сахарного диабета после пересадки, действительно, существует, но он сопоставим с таковым у пациентов, получающих диализ.
Иммуносупрессивные препараты в настоящее время предоставляются государством по федеральной льготе ВЗН (высокозатратные нозологии) и пациентам покупать их не нужно. Всего с трансплантированными органами в Новосибирской области сейчас проживает более 600 пациентов, подавляющее большинство из них (более 95%) получают иммуносупрессивные лекарственные препараты по государственной льготе.
Что касается препаратов-дженериков, то, по словам главного трансплантолога, они сейчас используются более чем в 70% случаев даже в европейских и американских центрах трансплантации. Их применение, в том числе в России, при условии соблюдения правил допуска на государственный фармацевтический рынок (а иначе туда они не могут попасть) вполне безопасно.
Жизнь с пересаженным органом: какие ограничения?
Многих пациентов, особенно – мужчин, беспокоит, что после пересадки запрещено курение табака, употребление алкоголя. Кроме этого, нельзя посещать сауну, баню, загорать. Также считается нежелательным наличие домашних животных, занятие садоводством.
По поводу употребления табака и алкоголя эксперт резонно замечает, что данные «удовольствия» и без трансплантации современной медициной не приветствуется. Диализным пациентам они в равной степени вредны и врачами запрещаются. На выбор того или иного метода заместительной почечной терапии пристрастие к алкоголю и табаку влиять не должно, в любом случае от них лучше отказаться заранее.
После пересадки органа рекомендуются некоторые ограничения, в том числе вышеупомянутые, но они компенсируются возможностями, которые даёт функционирующий трансплантат – работающая почка: возможность продолжать трудовую деятельность, учёбу, заниматься спортом, путешествовать, иметь полноценную способность к деторождению.
Активный образ жизни после трансплантации только приветствуется. Любителей домашних питомцев доктор успокаивает: они не противопоказаны, они должны быть всего лишь привиты. Садоводам тоже особенно нечего опасаться: работа с землёй не запрещена, надо только соблюдать элементарные правила гигиены, пользоваться перчатками, защитными приспособлениями, мыть руки, а при повреждениях кожи обращаться к врачу.
Современный уровень развития трансплантологии в мире и в России таков, что пересадку почки можно делать пациентам, которым ранее она считалась противопоказанной: людям старше 60 лет, детям, пациентам, страдающим сахарным диабетом.
Таким образом, при отсутствии чётких противопоказаний к операции по пересадке почки – таких, как опухолевые заболевания, психические расстройства, активный гепатит, цирроз печени, хронические инфекции, не поддающиеся лечению, и ряд других, выбор целесообразно делать в пользу пересадки почки. Только этот метод наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациента, приводит к полной медицинской и социальной реабилитации, и на данный момент это общепризнанный факт, считает Александр Быков.
Опубликовано: https://sibmeda.ru/articles/khirurgiya/pochka-ili-dializ-chto-luchshe-dlya-patsienta/
