Новости
Чем меньше разрез, тем сложнее. Но хирурги идут на это ради пациента
Событие огромного масштаба: специалисты отделения нейрохирургии Новосибирской областной клинической больницы первыми в Сибирском Федеральном округе, одними из первых в России и мире внедрили малотравматичный способ хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга. До сих пор у них был только один способ добраться до церебральной аневризмы и обезвредить её - выполнить трепанацию черепа. Теперь есть возможность выполнять ту же операцию через мини-доступ, а именно через бровь.
Почему опасна аневризма, чем новая методика её лечения отличается от традиционной, в каких случаях она может стать альтернативой классической большой краниотомии, и главное - зачем хирурги усложняют себе работу? На эти вопросы ответили заведующий отделением нейрохирургии ГНОКБ Александр Геннадьевич Бобылев и нейрохирург Шалиндер Аул.
- Итак, что такое аневризма, и почему она формируется?
А. Бобылев: Аневризма - одна из загадок для медицинской науки. Мы умеем с ней справляться, но до конца не знаем её природы. Если говорить простыми словами, стенка крупного кровеносного сосуда – аорты или мозговых артерий - почему-то теряет эластичность и выпячивается, формируется «мешок», заполненный кровью.
Вы удивитесь, но около 5% человеческой популяции являются носителями аневризм разных локализаций и разных размеров. Чаще всего это врождённая патология. Абсолютное большинство людей живут с аневризмой всю жизнь и даже не догадываются. Но как только появляются симптомы неблагополучия, в частности, кровотечение вследствие разрыва аневризмы, необходимо принимать срочные меры, поскольку исход будет неблагоприятным.
Размеры аневризм хирургам встречаются разные. Иногда у человека в голове случайно обнаруживается «сосудистая бомба» объёмом два-три сантиметра, которая никак себя не проявляет. И, напротив, аневризма объёмом 5-6 миллиметров может представлять реальную угрозу жизни прямо сейчас.
Обычно провоцирующим фактором к разрыву аневризмы становится резкая физическая нагрузка, подъём тяжестей. Кроме того, факторами риска, которые могут привести к разрыву аневризмы, являются гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, курение, алкоголизм.
- Как проявляет себя аневризма, готовая к тому, чтобы разорваться?
А. Бобылев: Стандартный признак – резко возникающая сильная головная боль. Есть и другие симптомы. У одной из десяти наших пациенток, которую прооперировали малотравматично по поводу аневризмы задней соединительной артерии, внезапно резко ухудшилось зрение, правый глаз начал «косить», а затем полностью закрылся: верхнее веко опустилось и не поднималось. Пациентка обратилась к неврологу и офтальмологу, тогда как на самом деле закрытие века - птоз - один из симптомов расслоения аневризмы, которая могла разорваться в ближайшее время. В данном случае аневризма располагалась в той части мозга, где проходит глазодвигательный нерв, и она своим куполом давила на этот нерв, в результате чего глаз закрылся.
- Задача нейрохирурга во время операции – найти аневризму и наложить клипсу на её шейку, чтобы обезвредить «сосудистую бомбу». Это трудоёмкое хирургическое вмешательство, даже когда вы делаете трепанацию черепа и открываете большой участок мозга. Зачем же всё усложнять, придумывать новые варианты доступа?
Шалиндер Аул: На протяжении всей своей истории хирургия движется в сторону минимизации травмы. Чем меньше хирургический разрез, тем лучше: после операции пациент испытывает меньше боли, он быстрее восстанавливается и возвращается к нормальной жизни. Ещё один немаловажный фактор - косметический эффект оперативного вмешательства. Для большинства пациентов это принципиально.
Основоположник минимально инвазивной цереброваскулярной нейрохирургии - немецкий врач Аксель Пернецки. Именно он в конце 20-го века стал родоначальником «нейрохирургии через замочную скважину», то есть выполнения сложных вмешательств на головном мозге через мини-доступ в черепной коробке. Идея Пернецки многих вдохновила, но до сих пор далеко не все хирурги готовы этим заниматься.
- Как долго вы готовились?
Ш. Аул: Прежде чем начать выполнять новую операцию, нужно «созреть», и, прежде всего, перестать бояться. Ведь чем больше ты сужаешь хирургический доступ, тем больше сложностей создаёшь себе. Это большой психологический барьер, который хирургу необходимо преодолеть.
Перед освоением любой технологии врач должен ответить себе на три вопроса: насколько эта технология безопасна для пациента; позволяет ли она полностью устранить заболевание; и, если, не дай бог, во время операции произойдёт какая-то внештатная ситуация, можно ли будет с ней справиться? В итоге ты берёшься за выполнение операций по новой технологии только когда на все три вопроса отвечаешь «да».
Как-то я увидел в научной литературе о японской нейрохирургии фотографию пациента, которому клипировали аневризму сосуда головного мозга через мини-доступ. Следов операции не было видно вообще. Тогда мне показалось, что это высший пилотаж, но мы до такого уровня никогда не дойдём. Однако дошли.
В ноябре 2023 года Всемирная федерация нейрохирургов проводила семинар, где зарубежный коллега доложил о своём опыте лечения 150 пациентов с кровоизлиянием аневризмы в головной мозг, и всех он оперировал через мини-доступ. Это навело меня на мысль: на базе Новосибирской областной больницы работает региональный сосудистый центр, с 2014 года здесь оперируют пациентов с аневризмами сосудов головного мозга, в общей сложности пролечили 310 человек, и всех - с трепанацией черепа. А почему мы не делаем это через минимальный доступ?
Одним словом, тот семинар стал для нас толчком к освоению малотравматичного способа. Как только поступил очередной пациент с разрывом аневризмы, мы пошли на операцию по новой методике.
- Что представляет собой малотравматичный способ клипирования цереброваскулярной аневризмы?
Ш. Аул: Операция через мини-доступ выполняется под общей анестезией. Хирург делает тонкий разрез на коже по линии брови. Под кожей выпиливает небольшой фрагмент кости - три на три сантиметра. А дальнейшие технические действия хирурга такие же, как и при выполнении трепанации черепа: надо дойти до того места в артерии, где образовался «мешок», и надеть на него клипсу, то есть изолировать аневризму от кровотока. Затем аневризму вскрывают и опорожняют, а сам опустевший «мешок» прижигается электрокоагуляцией или иссекается.
Клипса изготовлена из титана. Это биоинертный материал, поэтому клипса остаётся в голове навсегда, не причиняя вреда человеку. После того, как основной этап операции выполнен, фрагмент кости фиксируется обратно титановыми скрепками, кожа на лице аккуратно зашивается косметическим швом, который через три месяца едва различим.
Работа в операционной занимает от 4-х до 6-ти часов.
Послеоперационный период при малотравматичной операции протекает легче: человек испытывает меньше боли, он быстрее активизируется, через сутки после перевода из отделения реанимации в палату ему разрешают вставать, ходить. Пять-шесть дней - средняя длительность пребывания после операции в отделении нейрохирургии до выписки из стационара.
- Первую операцию «через бровь» вы провели ещё в конце ноября 2023 года, а рассказали о своём технологическом успехе только сегодня, когда прооперировали уже 9 пациентов. Почему?
Ш. Аул: Ждали, пока можно будет убедиться не только в полном выздоровлении всех пациентов, но и в высоком косметическом результате. Сегодня вы не найдёте у них следов операции.
Действительно, к сегодняшнему дню в ГНОКБ прооперировали через мини-доступ 9 человек с аневризмой мозговых артерий. Самому старшему из них 67 лет, самому молодому - 28 лет. У пяти больных на момент поступления в стационар уже произошёл разрыв аневризмы, что ещё больше усложняло нашу работу. Но всё завершилось хорошо.
- Следует ли понимать, что теперь при аневризме операции с трепанацией черепа выполняться не будут, вы всех станете оперировать через мини-доступ?
А. Бобылев: Эти хирургические подходы не взаимозаменяемы. И малотравматичная краниотомия «через бровь», и классическая - с большой трепанацией черепа - имеют свои показания и ограничения. Решение в каждом случае принимается индивидуально.
В частности, то, каким будет хирургический доступ, зависит от расположения аневризмы. Бывают особенности анатомии аневризмы, при которых добраться до неё через мини-доступ по линии брови невозможно.
Также имеет значение, произошёл ли разрыв аневризмы, и как давно эта катастрофа случилась. Если разрыв произошёл не более одних суток назад, в головном мозге ещё не сформировалась гематома и не начался его отёк, есть возможность выполнить операцию через небольшое отверстие в черепе.
Существует ещё один способ лечения аневризм - эндоваскулярный, когда эмболизация аневризмы проводится вообще без каких-либо разрезов. Данный метод применяется и предпочтителен для людей, имеющих тяжёлые хронические заболевания, при которых любая большая операция сопровождается высокими рисками. В Новосибирской областной больнице эндоваскулярные операции по поводу аневризм сосудов головного мозга в настоящее время не проводятся. Однако мы готовы их выполнять, как только будут выделены квоты.
Почему опасна аневризма, чем новая методика её лечения отличается от традиционной, в каких случаях она может стать альтернативой классической большой краниотомии, и главное - зачем хирурги усложняют себе работу? На эти вопросы ответили заведующий отделением нейрохирургии ГНОКБ Александр Геннадьевич Бобылев и нейрохирург Шалиндер Аул.
- Итак, что такое аневризма, и почему она формируется?
А. Бобылев: Аневризма - одна из загадок для медицинской науки. Мы умеем с ней справляться, но до конца не знаем её природы. Если говорить простыми словами, стенка крупного кровеносного сосуда – аорты или мозговых артерий - почему-то теряет эластичность и выпячивается, формируется «мешок», заполненный кровью.
Вы удивитесь, но около 5% человеческой популяции являются носителями аневризм разных локализаций и разных размеров. Чаще всего это врождённая патология. Абсолютное большинство людей живут с аневризмой всю жизнь и даже не догадываются. Но как только появляются симптомы неблагополучия, в частности, кровотечение вследствие разрыва аневризмы, необходимо принимать срочные меры, поскольку исход будет неблагоприятным.
Размеры аневризм хирургам встречаются разные. Иногда у человека в голове случайно обнаруживается «сосудистая бомба» объёмом два-три сантиметра, которая никак себя не проявляет. И, напротив, аневризма объёмом 5-6 миллиметров может представлять реальную угрозу жизни прямо сейчас.
Обычно провоцирующим фактором к разрыву аневризмы становится резкая физическая нагрузка, подъём тяжестей. Кроме того, факторами риска, которые могут привести к разрыву аневризмы, являются гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, курение, алкоголизм.
- Как проявляет себя аневризма, готовая к тому, чтобы разорваться?
А. Бобылев: Стандартный признак – резко возникающая сильная головная боль. Есть и другие симптомы. У одной из десяти наших пациенток, которую прооперировали малотравматично по поводу аневризмы задней соединительной артерии, внезапно резко ухудшилось зрение, правый глаз начал «косить», а затем полностью закрылся: верхнее веко опустилось и не поднималось. Пациентка обратилась к неврологу и офтальмологу, тогда как на самом деле закрытие века - птоз - один из симптомов расслоения аневризмы, которая могла разорваться в ближайшее время. В данном случае аневризма располагалась в той части мозга, где проходит глазодвигательный нерв, и она своим куполом давила на этот нерв, в результате чего глаз закрылся.
- Задача нейрохирурга во время операции – найти аневризму и наложить клипсу на её шейку, чтобы обезвредить «сосудистую бомбу». Это трудоёмкое хирургическое вмешательство, даже когда вы делаете трепанацию черепа и открываете большой участок мозга. Зачем же всё усложнять, придумывать новые варианты доступа?
Шалиндер Аул: На протяжении всей своей истории хирургия движется в сторону минимизации травмы. Чем меньше хирургический разрез, тем лучше: после операции пациент испытывает меньше боли, он быстрее восстанавливается и возвращается к нормальной жизни. Ещё один немаловажный фактор - косметический эффект оперативного вмешательства. Для большинства пациентов это принципиально.
Основоположник минимально инвазивной цереброваскулярной нейрохирургии - немецкий врач Аксель Пернецки. Именно он в конце 20-го века стал родоначальником «нейрохирургии через замочную скважину», то есть выполнения сложных вмешательств на головном мозге через мини-доступ в черепной коробке. Идея Пернецки многих вдохновила, но до сих пор далеко не все хирурги готовы этим заниматься.
- Как долго вы готовились?
Ш. Аул: Прежде чем начать выполнять новую операцию, нужно «созреть», и, прежде всего, перестать бояться. Ведь чем больше ты сужаешь хирургический доступ, тем больше сложностей создаёшь себе. Это большой психологический барьер, который хирургу необходимо преодолеть.
Перед освоением любой технологии врач должен ответить себе на три вопроса: насколько эта технология безопасна для пациента; позволяет ли она полностью устранить заболевание; и, если, не дай бог, во время операции произойдёт какая-то внештатная ситуация, можно ли будет с ней справиться? В итоге ты берёшься за выполнение операций по новой технологии только когда на все три вопроса отвечаешь «да».
Как-то я увидел в научной литературе о японской нейрохирургии фотографию пациента, которому клипировали аневризму сосуда головного мозга через мини-доступ. Следов операции не было видно вообще. Тогда мне показалось, что это высший пилотаж, но мы до такого уровня никогда не дойдём. Однако дошли.
В ноябре 2023 года Всемирная федерация нейрохирургов проводила семинар, где зарубежный коллега доложил о своём опыте лечения 150 пациентов с кровоизлиянием аневризмы в головной мозг, и всех он оперировал через мини-доступ. Это навело меня на мысль: на базе Новосибирской областной больницы работает региональный сосудистый центр, с 2014 года здесь оперируют пациентов с аневризмами сосудов головного мозга, в общей сложности пролечили 310 человек, и всех - с трепанацией черепа. А почему мы не делаем это через минимальный доступ?
Одним словом, тот семинар стал для нас толчком к освоению малотравматичного способа. Как только поступил очередной пациент с разрывом аневризмы, мы пошли на операцию по новой методике.
- Что представляет собой малотравматичный способ клипирования цереброваскулярной аневризмы?
Ш. Аул: Операция через мини-доступ выполняется под общей анестезией. Хирург делает тонкий разрез на коже по линии брови. Под кожей выпиливает небольшой фрагмент кости - три на три сантиметра. А дальнейшие технические действия хирурга такие же, как и при выполнении трепанации черепа: надо дойти до того места в артерии, где образовался «мешок», и надеть на него клипсу, то есть изолировать аневризму от кровотока. Затем аневризму вскрывают и опорожняют, а сам опустевший «мешок» прижигается электрокоагуляцией или иссекается.
Клипса изготовлена из титана. Это биоинертный материал, поэтому клипса остаётся в голове навсегда, не причиняя вреда человеку. После того, как основной этап операции выполнен, фрагмент кости фиксируется обратно титановыми скрепками, кожа на лице аккуратно зашивается косметическим швом, который через три месяца едва различим.
Работа в операционной занимает от 4-х до 6-ти часов.
Послеоперационный период при малотравматичной операции протекает легче: человек испытывает меньше боли, он быстрее активизируется, через сутки после перевода из отделения реанимации в палату ему разрешают вставать, ходить. Пять-шесть дней - средняя длительность пребывания после операции в отделении нейрохирургии до выписки из стационара.
- Первую операцию «через бровь» вы провели ещё в конце ноября 2023 года, а рассказали о своём технологическом успехе только сегодня, когда прооперировали уже 9 пациентов. Почему?
Ш. Аул: Ждали, пока можно будет убедиться не только в полном выздоровлении всех пациентов, но и в высоком косметическом результате. Сегодня вы не найдёте у них следов операции.
Действительно, к сегодняшнему дню в ГНОКБ прооперировали через мини-доступ 9 человек с аневризмой мозговых артерий. Самому старшему из них 67 лет, самому молодому - 28 лет. У пяти больных на момент поступления в стационар уже произошёл разрыв аневризмы, что ещё больше усложняло нашу работу. Но всё завершилось хорошо.
- Следует ли понимать, что теперь при аневризме операции с трепанацией черепа выполняться не будут, вы всех станете оперировать через мини-доступ?
А. Бобылев: Эти хирургические подходы не взаимозаменяемы. И малотравматичная краниотомия «через бровь», и классическая - с большой трепанацией черепа - имеют свои показания и ограничения. Решение в каждом случае принимается индивидуально.
В частности, то, каким будет хирургический доступ, зависит от расположения аневризмы. Бывают особенности анатомии аневризмы, при которых добраться до неё через мини-доступ по линии брови невозможно.
Также имеет значение, произошёл ли разрыв аневризмы, и как давно эта катастрофа случилась. Если разрыв произошёл не более одних суток назад, в головном мозге ещё не сформировалась гематома и не начался его отёк, есть возможность выполнить операцию через небольшое отверстие в черепе.
Существует ещё один способ лечения аневризм - эндоваскулярный, когда эмболизация аневризмы проводится вообще без каких-либо разрезов. Данный метод применяется и предпочтителен для людей, имеющих тяжёлые хронические заболевания, при которых любая большая операция сопровождается высокими рисками. В Новосибирской областной больнице эндоваскулярные операции по поводу аневризм сосудов головного мозга в настоящее время не проводятся. Однако мы готовы их выполнять, как только будут выделены квоты.
