Более других связанная с высокими рисками непредвиденных осложнений. Первая по числу судебных исков. Лидер по кадровой убыли. Область медицины, в отношении которой вдруг возникли определённые сомнения у коллег-онкологов. Самая востребованная врачебная специальность в зоне проведения военной операции на Украине. Всё это — о хирургии, для которой последние годы оказались весьма непростыми.
Как преодолеть стоящие перед хирургией и хирургами «вызовы», перечисленные выше? Своим мнением в разговоре с корреспондентом «МГ» поделился главный врач Новосибирской областной клинической больницы, главный хирург Сибирского Федерального округа Анатолий Юданов.

 — Анатолий Васильевич, предлагаю начать с того, что актуально именно сегодня. С первых дней специальной военной операции Российское общество хирургов начало бить в набат: кафедры военной медицины в вузах упразднены, надо их срочно восстановить. Ректоры восприняли эту идею неоднозначно. Аргумент против: СВО закончится, и снова военная медицина, как вузовская дисциплина, никому не будет нужна. Дотянули до частичной мобилизации, теперь хирурги и травматологи призываются на службу в полевые и прифронтовые госпитали, не имея представления о современной боевой травме.

 — Действительно, мы дождались момента, когда стало очевидно, что эту задачу надо было решить ещё вчера. Раздел «военно-полевая хирургия» не такой уж большой, восстановить его в вузовских программах и программах ординатуры не столь сложно.
У врачей, которые работают в крупных многопрофильных стационарах, где есть неотложная хирургия и травматология, имеется навык медицинской сортировки, потому что они сами выезжают на крупные ДТП или техногенные аварии с большим числом пострадавших, либо принимают караван «скорых» в больнице. А есть ли представление о сортировке у врачей, которые с ней никогда прежде не сталкивались?
   Как главный хирург СФО, считаю, что на предстоящем совещании главных специалистов федеральных округов в НМИЦ им. А. В. Вишневского нам следует эту тему обязательно обсудить и выработать общую позицию, чтобы транслировать её Совету ректоров медицинских вузов. Моё мнение однозначное — студенты и ординаторы должны хотя бы в сокращённом варианте получать те знания по военно-полевой хирургии, которые получают выпускники Военно-медицинской академии.

 — Идём дальше. Пожалуй, самый дискутабельный нормативный акт последних лет — новый Порядок оказания онкологической помощи взрослому населению, утверждённый Минздравом России. Онкологи настаивали на том, что всю онкологию надо забрать из многопрофильных стационаров в региональные онкодиспансеры, а представители хирургического сообщества напоминали, что ряд видов хирургии в онкодиспансерах вообще не представлен. Отодвинем опытных хирургов, и что получим в итоге?

 — Я тоже выступал по этому поводу на Пленуме правления РОХ и на Съезде хирургов Сибири в Красноярске. Сегодня ситуация более-менее успокоилась, в итоге каждый регион пошёл своим путём, единообразия в части организации именно хирургической онкопомощи нет.
На территории Новосибирской области тоже несколько разделов хирургии в учреждениях онкослужбы никогда не практиковались, таких больных традиционно оперировали в многопрофильных стационарах. Никогда онкологи не занимались лечением опухолей области головы-шеи, челюстно-лицевой области, гепатопанкреатобилиарной зоны, очаговых поражений печени, тем более с применением трансплантационных технологий. Всем этим многие годы занимались хирурги Областной больницы. Примерно на 50% вся онкоурология в регионе лечилась в нашей больнице, ещё столько же — в Первой горбольнице и немного — в онкодиспансере. Примерно так же распределяется между учреждениями объём хирургического лечения при опухолях лёгких и пищевода.
   Так сложилось исторически, и сходу всё изменить невозможно. А главное — зачем? Сможет онкодиспансер забрать весь поток больных на себя, не имея в нужном количестве ни операционных, ни палат, ни специалистов, ни оборудования? Не сможет. Аналогичная ситуация во многих регионах Сибирского федерального округа, где мощные краевые и областные больницы с клиническими базами университетских кафедр долгие годы занимались развитием хирургии, включая онкологическую. Были ли попытки отстранить нас от оказания онкопомощи? Были. Там, где возобладал здравый смысл, удалось найти консенсус между онкослужбой и многопрофильными стационарами.
    Мы готовы подвинуться и передать всех онкопациентов коллегам, если завтра в Новосибирске будет построен большой современный онкоцентр. Многопрофильным стационарам и без этого будем чем заняться. Но в нынешних условиях без нашего участия онкослужбе не обойтись. Мы сформировали в больнице три онкохирургических отделения, при этом не занимаемся химиотерапией и не проводим лучевую терапию, это — прерогатива онкодиспансера.
   В то же время в новом Порядке оказания онкопомощи есть бесспорно важные положительные новации, а именно — введён принцип единоначалия в системе оказания помощи больным ЗНО и во главе этой системы поставлен региональный онкологический диспансер. Второе — стратегию и тактику лечения больного определяет не один специалист, а первичный онкологический консилиум. Мы договорились, что в нашем регионе он проводится в онкодиспансере. Конечно, от консилиума требуется объективность в оценке возможностей того или иного лечебного учреждения, которое участвует в системе оказания онкопомощи.
  Допустим, при раке прямой кишки необходима экстирпация прямой кишки: «простая» — в онкодиспансере, а если пациент коморбидный и к тому же с избыточным весом, да ещё метастазы в печени, его необходимо оперировать в условиях многопрофильной больницы. Здесь я абсолютно согласен с мнением министра здравоохранения России Михаилом Мурашко, что оперировать онкобольных нужно в тех учреждениях, где может быть достигнут максимально высокий результат.
Считаю данное организационное решение правильным и советую принять его на всех территориях, где до сих пор нет ясности в отношениях между онкологами и многопрофильными стационарами.

 
 — Теперь о самом наболевшем. В последние годы отношение социума к медработникам, в том числе хирургам, заметно изменилось в худшую сторону. Можно говорить о кризисе взаимного доверия: люди перестали воспринимать врача как персону очень уважаемую в общественной иерархии, а врачи в ответ «напряжены», поскольку ожидают от каждого больного какого-то подвоха. Есть ли, на ваш взгляд, мирные способы вернуть их отношения в норму?

 — Разрешите задать встречный вопрос: а почему врач ещё в недавние времена был очень уважаемой фигурой?
 — Может быть, потому что информация медицинского свойства прежде была доступна только профессионалам, а теперь каждый человек начитается в интернете «про болезни» и ставит себя на один уровень с доктором?

 — Так и есть! Пациент приходит к врачу на первый приём с уже готовым «диагнозом», который он сам у себя заподозрил. И когда специалист, отучившийся в медуниверситете, имеющий большой опыт работы отвергает этот «диагноз» и ставит другой, это вызывает неудовольствие пациента. Как реагирует врач? Он тоже не всегда способен предотвратить или погасить конфликт. В итоге — жалобы, судебные иски.
   Да, я согласен с тем, что проблема обострилась, однако для её разрешения надо двигаться навстречу друг другу. Думаю, мы недорабатываем в образовательном процессе, в частности, обучая будущих докторов так называемым «гибким навыкам». В нашей профессии умение разговаривать с больными и их родственниками важно не менее, чем умение оперировать. Наверное, в злополучные 1990-е и начале 2000-х годов, когда было лихо и в стране, и в отрасли, мы утратили навык культуры общения и никак не можем его восстановить, хотя давно пора этим заняться всерьёз.
   И всё-таки увеличение «поверхностной информированности» людей о здоровье и медицине — лишь один из факторов, которые негативно отразились на отношении социума к медикам.

 
 — А что ещё? Может быть, появление системы платных медицинских услуг и самой формулировки «медицинская услуга»?

 — Именно! Слово «услуга» в здравоохранении категорически неприемлемо. Нет ни одного человека в белом халате, которого бы оно не коробило. Услуга предполагает абсолютную стандартизацию результата при применении какой-то технологии, а в медицине это невозможно, потому что успешность лечения пациента зависит не только от нашего профессионализма, но и от особенностей течения болезни у того или иного человека. Понятие же «медицинская услуга» предполагает, что пациенту гарантирован стопроцентно высокий результат вне зависимости от того, в каком состоянии он поступил.     Людей к этому приучили, и они от нас именно этого ждут, а потому негативно и очень эмоционально реагируют, когда надежда не оправдывается.
К чему нас ведёт эта неправедная дорога? К тому, что студенты медицинских вузов к окончанию учёбы принимают решение либо вообще не работать в здравоохранении, либо пойти в те специальности, где у них будет наименьшая вероятность столкнуться с жалобами пациентов, а тем более с судебными исками. Это специальности, менее всего ассоциированные с рисками осложнений, то есть неинвазивные. В итоге у нас анестезиологи-реаниматологи уже давно стали самыми дефицитными позициями, а теперь и с хирургами та же картина формируется.
   В одном из лечебных учреждений Новосибирска не так давно провели анкетирование хирургов, проработавших в медицине двадцать и более лет. Их спросили, хотели ли они, начиная работать, чтобы их дети выбрали ту же специальность, и хотят ли они этого сегодня. На первую часть вопроса ответили «да» 90% хирургов, на вторую — 15%. Ещё немного, и явление «медицинская династия» останется в прошлом.

 
 — Насчёт культуры общения и необходимости встречного движения. Ваш коллега — хирург Бадма Башанкаев, зампредседателя Комитета Госдумы по охране здоровья считает необходимым поработать над имиджем российского врача.

 — Соглашусь с коллегой. На кафедре хирургии НГМИ, где я учился, профессора и преподаватели погружали нас в основы медицинской этики и деонтологии. Они были для нас примером не только того, что должен знать и уметь хирург, но и как он должен говорить и даже как выглядеть на работе.
Для меня абсолютно неприемлемо обращение ко взрослому пациенту на «ты», даже когда это больной, который находится в полузабытьи на койке реанимации. Если обращение к пациенту на «ты» войдёт у врача или медицинской сестры в привычку, от неё сложно будет избавиться.
   Когда кто-то из сотрудников больницы цепляет бейдж не к нагрудному карману халата, а куда-то на пояс, я обязательно прошу вернуть его на место. Скажете — мелочь? Но из таких мелочей и складывается наш коллективный имидж, то есть восприятие людьми всего врачебного сообщества.
  При этом имидж медработника, как и корпоративную культуру учреждения здравоохранения невозможно «насаждать» законами, они формируются медицинской школой. Мои учителя не позволяли хирургу, который дежурил и ночью оперировал, утром прийти с докладом на общебольничную планёрку небритым и в мятом хирургическом костюме. Это дурной тон, так меня учили, и то же самое я транслирую своим сотрудникам и ученикам.
   Однажды меня, ещё студента, который брал дежурства в больнице, направили в палату посмотреть пациентку. Когда завотделением увидела, что я сижу на краешке кровати и беседую с больной, она ответа меня в сторонку и спросила: «Доктор, а вас что, пациентка в постель пригласила»? Я запомнил это на всю жизнь: присаживаться на койку пациента — дурной тон. Равно как отдавать пациенту в руки «рекомендации», которые написаны не буквами, а какими-то нечитаемыми закорючками. Будь добр написать так, чтобы люди могли разобрать твой почерк, иначе не удивляйся, если они станут относиться к тебе без пиетета.
  Можете оформить это в виде свода внутрибольничных правил и регламентов, можете не формализовать, но знать об этих правилах должен каждый сотрудник. Причём, их исполнения надо не просить, а требовать. 

 — Будем объективны: хирург каждый день идёт в операционную, как на минное поле, он испытывает колоссальное эмоциональное напряжение. Ему порой вообще ни с кем не хочется разговаривать, человек психологически выгорел, а мы требуем, чтобы он был любезен с пациентами и всем нравился.

 — Очень многое зависит от руководства лечебного учреждения, оно должно помочь врачу не выгореть, для чего внутри этого микро-социума создать психологически комфортную и желательно бесконфликтную среду для сотрудников и пациентов. Могу поделиться собственным опытом.
Много лет назад мы завели правило, что главный врач лично беседует с каждым новым сотрудником при его приёме на работу и с каждым врачом, который подал заявление об уходе. Я должен понимать, кто пришёл к нам в коллектив, и ещё важнее для меня знать, почему сотрудник решил уволиться. Эти беседы позволяют вовремя среагировать на возможные или уже появившиеся проблемы в коллективе.
  Кроме того, служба управления персоналом регулярно проводит анонимное анкетирование сотрудников с целью выявить потенциальные очаги напряжённости, которые могут сформироваться из-за каких-то не решённых вовремя вопросов организации работы подразделений, проблем с кадровой обеспеченностью, неких межличностных раздоров. С этой же целью много лет назад мы создали на внутреннем сайте больницы раздел «Здесь Вас услышат», куда любой сотрудник может направить электронное письмо, которое приходит прямо ко мне. К слову, такие же почтовые ящики для обращений пациентов, но уже не виртуальные, а реальные размещены на всех этажах больницы. Их главная задача — предоставить недовольному человеку высказаться и тем самым «сбросить пар», то есть не доводить дело до жалоб.
   Одним словом, уставший хирург, конечно же, должен следовать нормам корпоративной этики, иначе так и будем обижаться на пациентов, а они на нас. В то же время руководителю лечебного учреждения необходимо постоянно держать в голове и контролировать не только все организационные и технологические процессы, но также эмоциональную обстановку в коллективе, чтобы в один прекрасный момент «выгоревший» доктор не ответил грубостью на грубость пациента или не допустил небрежность при оформлении медицинской документации.